Por: Eduardo Ramos Garbiras
Odontólogo, M.S.P
Si quisiéramos plantear una definición a los Sistema de Corte en Odontología, diríamos entonces que: Un Sistema de Corte en odontología es aquel que permite cortar diente para eliminar restos cariados o hacer preparaciones en él, y elaborar así un diseño útil para su rehabilitación.
La civilización del Valle del Indo ha dado pruebas de que la odontología se practicaba ya en el 7000 antes de Cristo. Se han encontrado dientes con cavidades de profundidad de 3,5 mm con marcas concéntricas que indican el uso de una herramienta de perforación. La cultura del valle del Indo fue una civilización de la Edad del Bronce, que se desarrolló desde alrededor del 3300 a. C. hasta 1300 a. C. a lo largo del valle del río Indo, en Afganistán, Pakistán y el noroeste de la India. Abarcó más de un millón de kilómetros cuadrados, y atravesó varios periodos, siendo su máximo esplendor entre el 2600 y el 1900 a. C. Al igual que las civilizaciones de Mesopotamia y Egipto, dependía de su río. Como el Nilo, el Indo se desbordaba todos los años, inundando extensas zonas y depositando sedimentos fértiles. Este inmenso potencial agrícola fue la base sobre la cual se desarrolló el urbanismo en torno al río Indo.
En el antiguo pueblo Maya se utilizaban los sistemas rotatorios elementales para el uso dental. En esta imagen el sistema que según los historiadores, utilizaban los mayas para hacer sus incrustaciones, utilizando materiales de la región como cañas huecas. Poco se conoce del desarrollo de este procedimiento, pero las incrustaciones que colocaban en los dientes con piedras preciosas hoy en día se conservan intactas en su gran mayoría.
Craneo Maya con tallado de sus incisivos e incrustaciones de piedras de jade.
La historia de los sistemas de corte ha pasado por el torno manual de Lewis, el torno de pedal o maquina de Morrison, el torno eléctrico, la creación de la turbina de aire, los sistemas de corte abrasivo que hoy tienen su segunda oportunidad y la técnica del rayo láser.
En el pasado la misión del “dentista”, era calmar los dolores; ello lo lograba a través del único tratamiento que se practicaba: La extracción. Eres muy difícil pensar que una pieza dental se pudiera reparar, por lo tanto era muy común las sonrisas desdentadas de la época. Muchas pinturas antiguas se conservan, donde se ha podido reconstruir mucho de la historia de la odontología. El problema que se presentaba era la naturaleza del diente, debido al esmalte, tejido más duro del organismo constituido de sales de calcio. Si no se contaba con instrumentos de corte, la única solución existente seria entonces la extracción dental.
Pierre Fauchard, el Padre de la Odontología en “El Cirujano Dentista” describe la existencia de un torno rudimentario para perforar los dientes (1728).
En el libro aparece el torno manual descrito por Fauchard.
De acuerdo a su origen y a la mecánica que manejan, los sistemas de corte en odontología los podemos clasificar en:
1. Sistemas Manuales
- 1.1. Instrumentos auxiliares
- 1.2.Instrumentos cortantes
2. Sistemas Rotatorios
- 2.1. Manuales
- 2.2. Pedal
- 2.3.Eléctrico
- 2.4.Neumático
3.Sistema abrasivo
4.Sistema láser
Veamos a continuación una descripción de cada uno de ellos.
1. Sistemas Manuales
Elementos de fabricación y forma especializada, con filo en su parte activa, que permiten la remoción o arreglo de tejidos dentales duros.
1.1. Instrumentos auxiliares
Explorador, espejo, pinza algodonera (instrumental básico).
1.2. Instrumentos cortantes
El instrumental de mano es usado para cortar dientes , en algún momento se fabricaban fresas que debían ser accionadas por los dedos del operador, en algunas ocasiones se recurría al torno manual de los joyeros.
Algunos instrumentos se diseñaban para realizar cortes y biseles en el esmalte y la dentina, y poder dar el diseño adecuado a las cavidades.
Son muchos los instrumentos que se diseñaron para tal fin, y muchos de ellos son aún de uso cotidiano en odontología.
2. Sistemas Rotatorios
Conjunto de elementos y mecanismos que con movimientos rotatorios propiciados por energía realizan trabajos sobre los dientes.
Están constituidos por:
- Fuente Energética
- Sistema de transmisión
- Parte activa manual
- Control de movimiento en velocidad y sentido de la rotación.
2.1. Manuales
Fuente Energética: Propiciada por las manos del operador.
Sistema de transmisión: Cuerdas y ruedas. Inicialmente puntos de apoyo y palancas.
Parte activa: Fresas manuales en sus puntas: biseles, filos, bordes cortantes.
Control de movimiento en velocidad y sentido de la rotación: Todo controlado a voluntad del operador. En poleas un solo sentido.
- Hacia 1770, un odontólogo inglés llamado John Greenwood había construido un taladro para el tratamiento dental que pasó casi desapercibido.
- Luego en 1838, John Lewis crea el torno manual con parte activa ajustable.
- En 1858 apareció la maquina con cable flexible y la primera pieza de mano.
- En 1864, el británico dentista George Fellows Harrington inventó y patentó un taladro dental con mecanismo de relojería llamado Erado. El dispositivo era mucho más rápido que los artefactos manuales, pero también muy ruidoso.
2.2. Pedal
Fuente de Energía: Suministrada por las piernas del operador
Sistema de transmisión: Debido a ruedas y cuerdas con poleas
Parte activa: Pieza de mano y puntas o fresas de acero
Control de movimiento: Debido a las piernas del operador
En 1868, el norteamericano dentista George F. Green fabricó una turbina dental que se accionaba con pedal.
7 de febrero......de 1871 es la fecha en que el dentista norteamericano James Beall Morrison patentó la "máquina dental", un taladro especialmente creado para el tratamiento de las caries. Su torno era al principio una simple máquina perforadora, accionada mediante una manivela y con el pie, y que alcanzaba 2.000 revoluciones por minuto. Hasta entonces, los dientes afectados por caries no se trataban y solamente se esperaba a que se partiesen o que, a causa del dolor, fuera imprescindible extraerlos. Pero la máquina permitió hacer una perforación en la zona afectada para después empastarla con oro, algún otro metal noble o cemento. Morrison comenzó a comercializar su máquina dos años más tarde y revolucionó el campo de la odontología. Rápidamente, todos los dentistas adoptaron el torno, a pesar de que no era muy fácil manejarlo. El dentista debía accionar la máquina con un pie, mantener el equilibrio con el otro y al mismo tiempo atender a la perforación del diente.
2.3. Eléctrico
Fuente de Energía: Suministrada por un motor eléctrico común y corriente
Sistema de transmisión: Por un sistema de cuerdas y poleas y el movimiento se trasmite en l a pieza de mano, o hace girar una punta activa con una fresa o un cepillo, etc
Parte activa: Fresas, cepillos, discos, piedras, etc.
Control de movimiento: Debido a un reóstato o aditamento que con resistencia va a controlar el flujo de corriente para regular la velocidad del movimiento.
Con la llegada de la electricidad en el siglo XIX se crea el torno eléctrico que se utilizo en la mayor parte del siglo XIX y con éxito hasta las tres primeras partes del siglo XX. Definitivamente la electricidad cambio muchas cosas en el mundo y la odontología no fue la exepción.
Primer torno dental eléctrico, inventado en 1868 por George F. Green, mecánico de la S.S. White Company. La primera turbina eléctrica fue patentada en 1875 por Green, un acontecimiento que revolucionó la odontología.
En 1887 el Dr. C. Edmund Kells patenta el panel de control eléctrico, conectado con un taladro eléctrico accionado por motor y un martillo para condensar oro.
Algunas recomendaciones cuando se trabaja con este sistema:
El motor requiere lubricación.
Mantener escobillas de repuesto (se desgastan)
Suministro de aceite a poleas.
Cuerda de repuesto.
Pieza de mano lavada con disolvente del tipo varsa y lubricada (fabric).
Requieren de contra ángulo.
Cuidados al reóstato.
Cabe anotar que aún el torno eléctrico era de velocidad controlada por un reóstato de más o menos 25.000 RPM
2.4. Neumático (turbina de alta o airotor)
Fuente de Energía: El aire proveniente del compresor
Sistema de transmisión: El principio de airotor se basa en la rueda Pelton, tal como en las hidroeléctricas. Consiste en una corriente de aire a presión que golpea una pequeña turbina girándola sobre cojines mecánicos o cojines de aire.
Parte activa: Usa casi siempre puntas de diamante, o en otros casos puntas de carbono de tungsteno. Las fresas en altas velocidades se sostienen por un sistema de fricción o chuck, que puede ser metálicos o de plástico y que poseen una vida corta.
Control de movimiento: Las altas velocidades siempre giran a la derecha y las bajas velocidades pueden girar a la derecha o a la izquierda.
En la mayoría de unidades, el operador debe tener un sistema para pasar de alta a baja velocidad, si se opera a baja velocidad, no debe pasar agua a la pieza de mano, por que es perjudicial. Unidades actuales manejan un control automático. Hay piezas de mano que necesitan aire con aceite neutralizado para su lubricación, otras solo requieren una o dos gotas diarias o semanales. En las piezas de mano, debe regularse la presión, casi todas trabajan a un promedio de 40 libras de presión en la llegada del aire.
La presión no se debe aumentar para tener una mayor velocidad, ni bajarla porque se daña.
John Patrick Walsh fabrica la turbina dental impulsada por aire.
Posteriormente el Dr. John Borden la mejora en los Estados Unidos fue por primera vez comercialmente distribuido por la empresa DENTSPLY como la Airotor Borden en 1957.
Gracias a la turbina neumática se eliminaron factores como la presión, vibración, tiempo, y fuerza. En sus inicios, estas turbinas de alta velocidad (500.000 RPM) tuvieron muchos inconvenientes: el ruido y la temperatura por la fricción. Hoy se ha logrado llevar el ruido a niveles tolerables y por medio de agua que cae en forma directa sobre la parte activa (fresa) y sobre el diente que se está trabajando, se ha logrado controlar altas temperaturas.
3. Sistema abrasivo:
Basado en un chorro muy fino de gas carbónico a presión, que por medio de una boquilla, sale con una arenilla muy fina y abrasiva. La pieza de aire abrasivo fue desarrollada en la década de los 40 a 50, su forma de accionar se basa en la energía cinética obtenida por la asociación de chorro de aire lleno de partículas abrasivas de óxido de aluminio puesto que esto permite el desgaste de superficies duras.
Aunque no es una nueva tecnología, pues su primera aparición masiva sucedió por allá en los años ochentas, logra ser el sustituto de la turbina dental que tanto pánico le produce a los pacientes, pero con muchas limitaciones en procedimientos odontológicos. Su ventaja es que puede usarse sin la necesidad de anestesia, aparte de esto también ofrece poder eliminar machas producidas por el consumo de café, cigarro, vino, té, y entre otros, ya que trabaja como si fuera un arenador que remueve grafitis de las paredes.
El óxido de aluminio en polvo debe ser de 27.5m y de 50m, este es un material no toxico, usado principalmente por ser un químico estable, no tiene afinidad por el agua, en cuanto al comercio no tiene restricción alguna para poder adquirirlo y el costo es bajo para los consumidores.
El aire abrasivo como sistema de corte, lo definimos como forma de eliminación solamente del tejido cariado, se realiza normalmente en los surcos de los dientes de una manera rápida y sin anestesia mediante un chorro de aire y agua, con materiales abrasivos. El uso el aire abrasivo permite remover las caries del diente sin necesidad de tener que usar la pieza de mano de alta velocidad, una gran ventaja de este mecanismo o tipo de corte es que este no produce alguna presión, vibración o un recalentamiento en el diente que está siendo preparado, como en lo anterior dicho con este mecanismo podemos limpiar y remover manchas de la superficie del diente facilitando el diagnostico de algunas lesiones de caries en fisuras, esto también hace posible la preparación ultra conservadora de márgenes de restauraciones que presentan las áreas de filtración, este sistema permite la realización de dicho procedimiento sin dolor, sin el ruido característico ocasionado por los aparatos de alta rotación y mejora la longevidad de la restauración.
En características generales podemos describir, en cuanto es lo comercial se ofrecen dos tipos de piezas de mano, las cuales son, "La Supersonic", con un estrangulamiento en el conducto del cabezal, y la otra pieza de mano es "La Común". La expulsión es realizada por impulsos ya que con esto se puede lograr la ablación de los surcos estrechos de los dientes, con referencia al ruido en el momento que se está desgastando el diente es muy despreciable, lo que produce ruido es el comprensor y el suctor de potencia, pues estos ruidos no pertenecen a la pieza de mano, esto hace que dicho paciente no registre estos ruidos como propios del tratamiento que se está realizando en él, pues estos sonidos son graves y no agudos como los de la turbina, cuando nos referimos al dolor ocasionado la verdad es que es muy poco ya que requiere un cinco por ciento (5%) de anestésicos, disminuyendo las libras de potencia del aire, las molestias desaparecen pero en cuanto a esto el tiempo el tallado o procedimiento aumenta, para su uso cabe resaltar algunas recomendaciones, debe haber lentes protectores para el paciente, el operador y respectivos asistentes, que halla una utilización del dique de goma, que no halla cualquier tipo de contaminación cruzada en dicho tratamiento.
4. Sistema láser:
Luz producida por el rubí, con gran capacidad de concentración y enfoque.
Comparaciones entre distintas tecnologías para el tallado de cavidades dentarias
Rotatorio, Aire abrasivo y Láser
Métodos rotatorios: Equipos de altas y bajas velocidades.
Baja: eléctricos y neumáticos.
Alta: la turbina.
Tallado con turbina: Con este elemento y utilizando fresas en buen estado se pueden realizar cavidades en tiempos relativamente cortos, eliminando todo el tejido cariado, realizando las retenciones correspondientes.
Ruido: intenso y penetrante (dependiendo del estado y marca de la turbina), producto del paso del aire por la turbina instalada en la cabeza de la pieza de mano. En Estados Unidos es muy popular que algunos pacientes comenten que “la turbina les empieza a doler en la sala de espera”. Para el profesional es perjudicial por la hipoacusia - sobre todo en odontólogos mayores. Las turbinas modernas han logrado controlar mucho este problema.
Cavidades: Se elimina tejido sano si no se es cuidadoso. Hay la necesidad de retenciones en algunas cavidades. Eliminación de tejido en cavidades socavadas. (Estas inconvenientes se disminuyen con el uso de resinas y con la calidad de la mano de obra del operador).
Dolor: Se produce por el contacto de la fresa, la vibración, el recalentamiento. Por todo ello además se hace muchas veces necesario el uso de anestésicos.
Contaminación: En el cuerpo de la fresa y en su parte activa, quedan detritus, y las cavidades quedan contaminadas con restos (barrillo dentinal).
Métodos Aire Abrasivo:
Tallado con Aire Abrasivo: Regreso del Aire Abrasivo: Oxido de aluminio en polvo de 27.5 m y de 50 m. Adhesivos y protectores de la pulpa. Ácidos grabadores para uso de resinas. Aire Abrasivo: eliminación de solo el tejido cariado. El comercio ofrece dos tipos de piezas de mano: 1. La Supersonic con un estrangulamiento en el conducto del cabezal, y 2. La común. La expulsión se realiza por impulsos logrando la ablación con surcos estrechos.
Ruido: Desgastando el diente es despreciable. Produce ruido: El compresor. El suctor de potencia, Estos ruidos no pertenecen a la pieza de mano. El paciente no los registra como ruido de tratamiento. Son sonidos graves y no agudos como los de la turbina.
Dolor: Es poco. Requiere anestésicos el 5%. Disminuyendo las libras de potencia del aire las molestias desaparecen, pero se aumenta el tiempo del tallado.
Recomendaciones para su uso: No contacto con diente, no contaminación cruzada. Lentes protectores para paciente, operador y asistente. Utilización del dique de goma. Uso Ideal: Micro Odontología.
Métodos Láser:
Tallado con Láser: Hay que entender cual es el comportamiento del láser al impactar el diente:
A. Reflejarse, en especial si impactamos sobre una amalgama;
B. Dispersarse en el cuerpo del diente perdiéndose en él;
C. Transmitirse, o sea, puede seguir su camino sin que nada lo detenga y lesionar lo que encuentra a su paso, o
D. Absorberse casi en su totalidad por la molécula de agua del tejido haciendo elevar su temperatura hasta casi los 830°. Este es el comportamiento del Láser de Erbio.
El tejido así tratado puede volatilizarse o se lo puede eliminar con la ayuda de las cucharitas de Black. El Láser "esteriliza todo lo que toca“. Muy económico en el desgaste de tejido.
Ruido: Muy bajo al concretarse la ablación termo-mecánica y junto al producido por el compresor del aparato, son prácticamente despreciables. Emanan vapores y se utilizará el suctor o bomba de vacío con baja potencia.
Cavidades: Atípicas, lo que se busca con el láser es eliminación, esterilización y grabado del tejido y no cavidades esculturales. Las caries adamantinas de surcos y fisuras deberán ser tratadas con una sonda de endodoncia gruesa y un ligero contacto con 450 Mj de potencia y una frecuencia de 4Hz que es lo máximo que soporta el aparato, sin spray.
Dolor: Para el tallado se utilizan potencias de 250 a 350 Mj y frecuencias de 4 Hz. Si hay molestias o dolor se adoptan dos tipos de comportamientos, Bajar la potencia y los pulsos, Darle al paciente un tiempo. El tallado con láser es indoloro.
Observaciones:
Hay que tener en cuenta las condiciones para que una obturación esté realizada correctamente como: la eliminación del tejido cariado, extensión hasta las zonas inmunes, retenciones, tallado en cajas proximales con paredes convergentes hacia axial, escalones perfectamente delineados, horizontales, lisos y geométricamente perfectos, ángulos marcados con perfección, confección de la cola de Milano en anteriores por palatino, etc, conceptos que han ido evolucionando con el mejoramiento de los composites y los parámetros que nos dicta el uso del aire abrasivo y el Láser.
Basados en esos parámetros podemos determinar que, el aire abrasivo debería utilizarse en los casos para lo que ha sido creado: la Micro-Odontología. Eso no lo descalifica para la realización de otras funciones. No debemos aferrarnos innecesariamente a una tecnología despreciando las otras.
BIBLIOGRAFIA
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